Disturbi Comportamento Alimentare e relazione terapeutica

0

Disturbi Comportamento Alimentare (DCA). La relazione terapeutica

Ad ogni primo incontro con una persona sofferente di anoressia restrittiva, che fa parte dei disturbi comportamento alimentare, mi viene in mente “L’urlo” di Munch. Eppure di solito la ragazza che ho di fronte mostra un atteggiamento duro e deciso, appena stemperato da un sorriso educato, di chi è sicuro del fatto suo,

Disturbi Comportamento Alimentare (DCA). Quando corpo e mente non comunicano tra loro

Ad ogni primo incontro con una persona sofferente di anoressia restrittiva, che fa parte dei disturbi comportamento alimentare, mi viene in mente “L’urlo” di Munch. Eppure di solito la ragazza che ho di fronte mostra un atteggiamento duro e deciso, appena stemperato da un sorriso educato, di chi è sicuro del fatto suo, nonostante le pressioni contrarie dell’ambiente circostante. Il corpo deprivato, composto e rigido mi comunica rabbia, angoscia e disperazione, mentre le parole ostentano sicurezza e la chiara intenzione di voler tenere le distanze dalle emozioni e nella relazione. A volte l’atteggiamento è apertamente oppositivo e rivendicativo e non prelude ad un reale desiderio di cambiamento, piuttosto sottolinea il fermo proposito di non cambiare.

Mi sento sempre un po’ combattuta al primo incontro tra il desiderio di tirarmi indietro e quello di accogliere. L’aggressività che trapela dal corpo e dall’atteggiamento di queste pazienti mi spaventa, ma mi sono abituata a contenere le mie paure (sono pazienti di solito difficili, che mettono a dura prova, interrompono facilmente il trattamento), senza negarle, nella speranza di essere un po’ d’aiuto.

Ma a cosa prestare ascolto? All’angoscia trasmessa dal corpo o alla determinazione ostentata a parole? L’esperienza interna di queste pazienti è scissa. Ho imparato ad accoglierle , con il loro corpo sofferente da un lato e il loro rifiuto di cambiare dall’altro. E confido nella mia pazienza. Come Ferenczi insegna l’analista deve avere pazienza, deve sapere aspettare.

Nella persona affetta da anoressia restrittiva è più evidente la mancata integrazione tra il corpo e la mente, che caratterizza in modo più o meno marcato anche le altre forme di Disturbi Comportamento Alimentare, i disturbi psicosomatici e quelli dissociativi.

 

Lavorando con pazienti che soffrono per disturbi comportamento alimentare quali anoressia e bulimia, è frequente osservare la scissione tra la mente e il corpo: la mente è super nutrita, il corpo tenuto a stecchetto o ingozzato senza amore. Il lavoro intellettuale è esaltato e idealizzato, anche se la sicurezza mostrata in questo ambito è animata più dal dovere e dal perfezionismo che dal piacere. Il corpo è disprezzato, punito, mortificato, ferito.

Nei disturbi comportamento alimentare Corpo e mente appaiono come “slegati” che, similmente ai “separati in casa”, a forza di non comunicare, mente e corpo sviluppano disinteresse, diffidenza e ostilità reciproca.

I pensieri ossessivi legati al corpo sono tutti rivolti a qualità ed esigenze concrete: aspetto fisico, peso, fame, calorie, cibo, movimento, prendere dentro e buttar fuori ecc. Se si parla di emozioni o sono negate o sono razionalizzate. Se espresse sono “vomitate” senza mai dar luogo a vera introspezione.

Mantenere la dissociazione richiede una grande quantità di energie. Fino a quando il corpo ce la fa, l’angoscia viene tenuta a bada dalla dedizione allo studio e da risultati scolastici eccellenti. Qualsiasi richiamo alla ragione o alla volontà, rispetto al proposito di digiunare o di abbuffarsi, è destinato a cadere nel vuoto oppure provoca reazioni di rabbia, sospetto e rancore. Queste pazienti sono sincere quando affermano di vedersi grasse, sformate o gonfie da scoppiare. Sono sincere quando temono le conseguenze che possono derivare da atti semplici, che a noi appaiono banali, ma che per loro sono drammatiche: per loro mangiare solo un boccone in più è come se davvero rischiassero di morire.

 

Disturbi Comportamento Alimentare (DCA). Senso e significati del sintomo

L’esperienza clinica avvalora l’ipotesi che il sintomo sia una modalità difensiva a protezione di un’area della personalità molto fragile e vulnerabile. Spesso nei primi colloqui dico alla paziente che non l’aiuterò a liberarsi del sintomo (queste pazienti hanno un gran timore di essere costrette a farlo), ma che prima di pensare a qualsiasi cambiamento, cercheremo insieme di capirne il senso: cioè la sua intenzione positiva. E’ una cosa che può fare per sé, per conoscersi meglio.
Nel racconto autobiografico si possono scorgere i segnali di qualcosa che è mancato: distacchi troppo precoci, forzature nella crescita, periodi di solitudine affettiva, traumi importanti che sono apparentemente scivolati via come niente fosse. Spesso si delinea un ambiente che non ha saputo o potuto accorgersi dei bisogni della paziente, già da neonata, poi da bambina e da adolescente. Non li ha visti e non ha risposto, oppure ha dato risposte non utili o limitanti.

Solo grazie ad un delicato, lungo e paziente lavoro psicologico, in un clima di grande fiducia, il muro dell’autosufficienza può cominciare a sgretolarsi, per lasciar posto alle prime consapevolezze ancora incerte di avere dei bisogni. Allora fa capolino il timore di “non essere viste”, di non esistere, di scomparire, di essere trasparenti, di non essere mai nate, ecc .

Il sintomo è, “un medicamento d’urgenza”, capace di contrastare concretamente, per brevi momenti, la sensazione di perdita di consistenza corporea, attraverso l’iperstimolazione sensoriale: attraverso cioè le contrazioni dolorose indotte dalla fame, il dolore prodotto da ferite cutanee autoprocurate, un’abbuffata che dilata in modo brusco le pareti dello stomaco; il vomito che lo svuota, l’iperattività fisica.

E’ inutile interpretare queste condotte, perché, essendo espressione di una dissociazione interna, non hanno un valore simbolico (non esprimono cioè impulsi indesiderati o un conflitto da rimuovere), ma sono azioni concrete e ripetitive, dirette a contrastare la sensazione di non esistere. Il dolore ha il potere di far sentire ancora vivo il corpo, di risvegliare la consapevolezza corporea, di confermare la non morte di un Sé segregato, “imperfetto” perché fragile e vulnerabile.

Quello che gli altri vedono è un Sé maschera, vissuto anche con odio, perché risponde esclusivamente alle aspettative degli altri, ma di cui non si può fare a meno perché l’unica parte di sé che la paziente crede abbia il diritto di esistere (o a cui la paziente dà il diritto di esistere).

Ecco quindi che esplorando i significati del sintomo si intravede questo Sé nascosto e vulnerabile, ma più autentico, a cui appartiene il bisogno di tornare piccole e di riprendersi l’attenzione che non c’è stata, ma anche il desiderio di crescere senza paura di essere abbandonate o di perdere l’affetto dei propri cari. Il percorso non è mai indolore, anzi spesso si accompagna a fortissime resistenze, un grande spavento, un senso di enorme smarrimento e confusione e quindi sono sempre possibili delle ricadute. Infatti il contatto con le emozioni può produrre una specie di maremoto, che si teme di non poter affrontare. La strada è quindi molto impegnativa, richiede una grande fiducia nella relazione con lo psicoterapeuta e non sempre si può fare tutta in una volta.

 

Disturbi Comportamento Alimentare (DCA). Ambiente, carenza affettiva e trauma.

I disagi legati al corpo e i disordini nella condotta alimentare non sono sempre espressione di una dissociazione. Occorre saper distinguere quando esprimono in modo simbolico un conflitto, un impulso indesiderabile (e quindi indicano un disturbo nevrotico più facilmente curabile) oppure una negazione dell’attività psichica.

In quest’ultimo caso il sintomo ha il senso di contenere una mancanza che non è simbolizzabile (cioè non è rappresentabile), un vuoto creatosi proprio quando l’Io non era ancora in grado di difendersi dall’angoscia che questa mancanza procurava. Come afferma Winnicott, in età precoce si è verificato un blocco evolutivo: una situazione di carenza affettiva si è congelata nella psiche del bambino. Balint l’ha definito “un difetto di base”, altri “una lesione nella fiducia di base” (teorici dell’attaccamento).

 

Credo sia estremamente importante – al fine di comprendere meglio i disturbi comportamento alimentare – chiarire i concetti di ambiente, carenza affettiva e trauma.

 

  • Con ambiente mi riferisco al contesto in cui è inserito il bambino, intendendo non solo la disponibilità affettiva materna (che comunque nei primi mesi di vita è l’ambiente – per eccellenza – percepito dal bambino), ma anche la qualità di cura e di contenimento delle altre persone nei confronti della coppia madre-bambino.
  • Con carenza intendo non solo la mancanza d’amore, ma anche il dare troppo. La psicoanalisi ha rivisto il concetto di trauma, allargandolo al contesto, allo stato del soggetto (età, fase dello sviluppo, capacità psicofisiche, ecc.), alle caratteristiche della relazione all’interno del quale si verifica. Quanto più una relazione è significativa, si verifica precocemente, perdura nel tempo, tanto più l’evento ha impatto traumatico e conseguenze dannose.
  • Bonfiglio (1999) definisce traumatica “l’esperienza momentanea o prolungata di non percepirsi esistente e padrone di se stesso, dei propri pensieri e delle proprie scelte..” e ancora un evento o una situazione “che mette fuori gioco l’integrità psichica del soggetto, mettendolo temporaneamente in scacco e non consentendogli di funzionare in modo unitario e coerente”.

Possono presentarsi moltissime occasioni che fanno sì che una mamma non sia disponibile affettivamente verso il bambino: è arrabbiata, è stravolta da un lutto improvviso, è in conflitto con il compagno o con un altro familiare, ha difficoltà con gli altri figli, è sola, è in gravi condizioni economiche, ecc. Non c’è di solito un’intenzione consapevole di rifiutare o trascurare il bambino, ma il posto del bambino nella mente della mamma è occupato da altro.

Nella storia delle pazienti affette da un disturbo del comportamento alimentare sono spesso presenti disturbi della relazione precoce (difficoltà del sonno, rifiuto del latte) in concomitanza con stati di malessere della madre dovuti ad una o più delle situazioni sopradescritte. A volte tuttavia non emerge un evento preciso, quanto l’immagine di un’infanzia idealizzata e la descrizione di una bambina che “non ha mai dato problemi”, ma che approfondendo si è sentita eccessivamente e precocemente responsabilizzata e che si è iperadattata alle esigenze della madre e della famiglia. Altre volte emerge un trauma nella seconda infanzia (la grave malattia di un fratellino) o nell’adolescenza (per esempio un abuso o un aborto), non per questo meno doloroso, che ha destabilizzato un’Io ancora instabile e in formazione.

 

Disturbi Comportamento Alimentare (DCA). Il percorso terapeutico.

Premetto che la psicoterapia analitica ha un setting diverso dall’analisi tradizionale: in psicoterapia non si usa il lettino e le sedute si svolgono come una conversazione viso a viso, con appuntamenti regolari una o due volte la settimana al massimo.

Come afferma Fabio Metelli nella prefazione al libro “Psicoanalisi e psicoterapia analitica” di Munari e Racalbuto, mentre l’analisi mira ad una ristrutturazione della personalità, gli obiettivi della psicoterapia analitica sono più limitati: si tratta di intervenire sulle aree connesse a determinati disturbi di un paziente, allo scopo di migliorarne le condizioni psichiche, ristabilendo un equilibrio nel rapporto con se stesso e con gli altri.

Una psicanalisi classica richiede sempre tempi lunghi, una psicoterapia può raggiungere lo scopo prefissato con un numero inferiore di sedute.

Ciò non significa che condurre una psicoterapia sia più facile che un’analisi, dal momento che la psicoterapia “richiede maggior autocontrollo … e un’elevata capacità di prestare attenzione ai modi di comunicare dei pazienti e ai loro bisogni” (Limentani A., Ibidem)

La persona che soffre di disturbi comportamento alimentare non sempre arriva dallo psicoterapeuta con una personale e vera motivazione alla psicoterapia.

Come ho accennato all’inizio, il sintomo è già per la persona una “soluzione”. Inoltre, fornisce di solito un importante vantaggio secondario nella relazione con i genitori e gli altri familiari, che preoccupati e in ansia diventano più attenti, sensibili e disponibili.

Quando i genitori si rendono conto che la figlia soffre di disturbi del comportamento alimentare e ha un problema serio nei confronti del cibo, di solito provano diversi sentimenti contrastanti: apprensione, senso di colpa, mortificazione, rabbia. A volte essi hanno molte resistenze ad ammettere che si tratta di una vera e propria malattia e non di un capriccio o di una modalità oppositiva, magari temporanea, e che non bastano ragione, convincimenti, volontà o punizioni per ripristinare una situazione di normalità.

Anche i genitori soffrono e possono reagire al dolore con modalità non sempre costruttive.

Come altre colleghe descriveranno nei prossimi incontri possono esservi, inoltre, delle ragioni inconsce che inducono la famiglia a mantenere la situazione in atto, piuttosto che ricercare o facilitare un cambiamento.

Anche i genitori hanno bisogno di essere aiutati, informati e sostenuti nel difficile e faticosissimo compito di aiutare a propria volta la figlia ad uscire dalla malattia. Ed è di fondamentale importanza che credano nell’aiuto psicoterapeutico, abbinato a quello farmacologico se necessario. Nella mia esperienza ho verificato che quando i genitori sono consapevoli e collaboranti (cioè disposti a rivedere se stessi e il loro rapporto con la figlia, fiduciosi e non intrusivi) il cammino verso la guarigione è più facile e di solito più breve.

A volte può passare molto tempo prima che la persona decida di iniziare una psicoterapia, anche se c’è l’appoggio dei genitori e più di un terapeuta che si è dichiarato disponibile.

La fase iniziale di una psicoterapia, che si identifica sostanzialmente nella costruzione di una relazione di fiducia, può essere anche molto lunga ed impegnativa, perché queste pazienti sono in genere diffidenti o molto sfiduciate. Uno dei problemi che mostrano e sentono di più, al di là del peso e delle calorie, è la mancanza di una misura nello stabilire e mantenere le distanze “affettive” nelle relazioni con gli altri: o si aggrappano o si isolano. Esse si difendono in tal modo dallo sperimentare un contatto emotivo intenso, pur desiderandolo.

Per favorire la fiducia, il terapeuta si mette “a disposizione” della paziente con disturbi comportamento alimentare: l’ascolta, evita di essere intrusivo e nello stesso tempo riflette in modo empatico le sue considerazioni. Non interpreta. Evita di entrare nel merito di peso e calorie (che sono di competenza del medico e della dietologa) e si mostra interessato a scoprire insieme a lei il senso del disturbo che pervade la sua vita quotidiana.

Disturbi Comportamento Alimentare (DCA). I primi segnali di fiducia nella relazione terapeutica.

I primi segnali di un senso di fiducia verso il terapeuta di solito sono emozioni legate a qualche ricordo piacevole o spiacevole dell’infanzia, oppure il racconto di un sogno.

A questo punto può iniziare il vero lavoro terapeutico. Spesso è la curiosità di capire cosa è accaduto e non funziona dentro di lei che motiva la paziente a riflettere sul suo mondo interiore, mentre prendono spazio i sentimenti legati al transfert. Il rischio di acting out rimane comunque sempre molto alto. La paziente può rifiutare categoricamente anche la più piccola interpretazione. In questo periodo la situazione rispetto al cibo, in casa e nelle relazioni esterne non sempre migliora, a volte anzi può peggiorare, come se la paziente “facesse pagare” ai genitori una fatica che a suo vedere dipende solo da loro.

La condotta masochistica di chi soffre di disturbi comportamento alimentare sembra esprimere un “bisogno di fallire”, una ricerca perversa di conferme del non amore o dell’indifferenza da parte degli altri. Questo accade anche nella relazione terapeutica. Per molti mesi la relazione con la paziente può avere la caratteristica quasi di un idillio o di una forte intesa. E’ difficile per il terapeuta non cadere nella trappola di sentirsi il genitore ideale che la paziente ha sempre sognato. Poi ad un certo punto si verifica un colpo di scena: la paziente è delusa anche solo da una piccola mancanza del terapeuta che improvvisamente riconosce “imperfetto”. E’ il momento più delicato della psicoterapia. Se il rapporto tiene, c’è la possibilità di ri-sperimentare il trauma infantile nella situazione protetta della psicoterapia: per la paziente ciò significa scoprire, attraverso il sentire piuttosto che il pensare, cosa è mancato, provare dolore per questo, potersi svincolare dall’immagine di un genitore idealizzato e far posto ad un genitore più reale con i suoi difetti e le sue qualità positive.

In sostanza si tratta di far vivere alla paziente una “esperienza correttiva” (Franz Alexander) per potersi separare dall’infanzia e ricominciare a crescere.

 

Articolo di Maria Letizia Rotolo – Psicologa Psicoterapeuta

Condividi.

Informazioni sull'autore

Lascia una risposta